SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [NAMA PEMBERI KUASA]
NIK: [NIK PEMBERI KUASA]
Alamat: [ALAMAT PEMBERI KUASA]
selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
- Nama: [NAMA PENERIMA KUASA]
NIK: [NIK PENERIMA KUASA]
Alamat: [ALAMAT PENERIMA KUASA]
selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.
KHUSUS
Untuk [KEPERLUAN, mis. mengambil ijazah atas nama Pemberi Kuasa di …], termasuk menandatangani dokumen yang diperlukan untuk keperluan tersebut.
Surat kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatangani sampai [TANGGAL BERAKHIR / KEPERLUAN SELESAI].
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[KOTA], [TANGGAL]
